ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПЛАНОВОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПЛАНОВОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) совершеннолетнего пациента
либо законного представителя, опекуна, супруга (супруги)
или одного из близких родственников пациента*)
проинформировал медицинских работников об известных мне:
наследственных и перенесенных заболеваниях;
изменениях в состоянии здоровья;
принимаемых лекарственных средствах, потреблении наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ;
ранее выявленных медицинских противопоказаниях к применению лекарственных средств и (или) диагностических исследований;
аллергических реакциях и (или) непереносимости лекарственных средств.
До начала сложного медицинского вмешательства мне даны полные и всесторонние разъяснения лечащим врачом ______________________________________
(фамилия, собственное имя,
________________________________________ о:
отчество (если таковое имеется) лечащего врача)
цели и характере сложного медицинского вмешательства;
прогнозируемых результатах;
возможных рисках для жизни и здоровья пациента, а также наиболее часто встречающихся осложнениях с учетом характера заболевания, состояния, синдрома и (или) их течения и индивидуальных особенностей организма пациента (указать): ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________;
возможных последствиях отказа от оказания медицинской помощи, в том числе медицинского вмешательства;
применяемых методах оказания медицинской помощи;
квалификации лечащего врача, других медицинских работников, непосредственно участвующих в оказании медицинской помощи;
праве на отзыв согласия на сложное медицинское вмешательство, за исключением случаев, когда медицинское вмешательство уже началось и его прекращение либо возврат к первоначальному состоянию невозможны или связаны с угрозой для жизни или здоровья.
Даю добровольное согласие на _____________________________________________
(название медицинского вмешательства)
____________________________________________________________________________.
Даю согласие на изменение хода медицинского вмешательства в связи с возникновением непредвиденных ситуаций при проведении данного медицинского вмешательства.
_________________________
(подпись лица, давшего согласие
на медицинское вмешательство)
___ _________ 20__ г. |
_________________________ |
|
(подпись лечащего врача) |
______________________________
* Под близкими родственниками понимаются родители, усыновители (удочерители), совершеннолетние дети, в том числе усыновленные (удочеренные), родные братья и сестры, дед, бабка, совершеннолетние внуки.
ПЕРЕЧЕНЬ
сложных хирургических вмешательств
1. Микрохирургические операции с применением оптических систем, факоэмульсификация катаракты, закрытая витреоэктомия и другие эндовитриальные вмешательства.
2. Полостные операции, включая акушерско-гинекологические и урологические, с применением эндоскопической аппаратуры, лазерных, рентгеновских и операционных ультразвуковых установок, кесарево сечение.
3. Резекции и экстирпации жизненно важных органов грудной или брюшной полостей (печени, легкого, желудка, кишечника, поджелудочной железы, надпочечников, мочеполовых органов) при опухолевых процессах, включая гнойно-воспалительные, удаление гормонально-активных образований поджелудочной железы, органосохраняющие операции на желудке (ваготомия с пилоропластикой).
4. Радикальные и пластические операции на ухе, лице, органах шеи (щитовидная, паращитовидные железы).
5. Операции на головном и спинном мозге, хирургическая обработка вдавленных переломов мозгового и лицевого черепа и декомпрессионные операции.
6. Реконструктивные операции на аорте и сосудах сердца, грудной клетке, средостении, органах брюшной полости и мочеполовой системы, костях лицевого черепа, эндопротезирование коленных, тазобедренных и плечевых суставов, костно-пластические операции (включая остеосинтез), удаление эндопротезов при гнойно-септических осложнениях, пластика пищевода, торакопластика, пластические операции после удаления опухолей, последствий ожога, посттравматических и лучевых поражений, тимпанопластика, полостные операции по поводу врожденных пороков развития у детей.
7. Операции при открытой и закрытой травме органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства и крупных сосудов, а также повторные операции на органах грудной клетки или полостей, операции при рецидивных грыжах.
8. Эндоскопические операции на фатеровом соске и желчных протоках (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, ретроградная холангиопанкреатография, назобилиарное дренирование желчных протоков, установка эндопротезов), а также с целью эндоскопического гемостаза (обкалывание, электро- или фотокоагуляция источника кровотечения, использование теплового зонда, клиппирование кровоточащего сосуда).
9. Рентгенэндоваскулярные операции (балонная ангиопластика, стентирование, эндопротезирование, эмболизация сосудов), радиочастотная абляция при нарушениях ритма сердца, чрезкожное дренирование желчных протоков и мочевых путей, сосудов пуповины, кордоцентез с последующим заменным переливанием крови плоду, внутриматочная хирургическая коррекция антентальной патологии с использованием фетоскопической техники.
10. Операции на венах с использованием аппарата лазерной хирургии, криохирургии, эндоскопического оборудования.