ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПЛАНОВОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПЛАНОВОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) совершеннолетнего пациента

либо законного представителя, опекуна, супруга (супруги)

или одного из близких родственников пациента*)

проинформировал медицинских работников об известных мне:

наследственных и перенесенных заболеваниях;

изменениях в состоянии здоровья;

принимаемых лекарственных средствах, потреблении наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ;

ранее выявленных медицинских противопоказаниях к применению лекарственных средств и (или) диагностических исследований;

аллергических реакциях и (или) непереносимости лекарственных средств.

До начала сложного медицинского вмешательства мне даны полные и всесторонние разъяснения лечащим врачом ______________________________________

(фамилия, собственное имя,

________________________________________ о:

отчество (если таковое имеется) лечащего врача)

цели и характере сложного медицинского вмешательства;

прогнозируемых результатах;

возможных рисках для жизни и здоровья пациента, а также наиболее часто встречающихся осложнениях с учетом характера заболевания, состояния, синдрома и (или) их течения и индивидуальных особенностей организма пациента (указать): ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________;

возможных последствиях отказа от оказания медицинской помощи, в том числе медицинского вмешательства;

применяемых методах оказания медицинской помощи;

квалификации лечащего врача, других медицинских работников, непосредственно участвующих в оказании медицинской помощи;

праве на отзыв согласия на сложное медицинское вмешательство, за исключением случаев, когда медицинское вмешательство уже началось и его прекращение либо возврат к первоначальному состоянию невозможны или связаны с угрозой для жизни или здоровья.

Даю добровольное согласие на _____________________________________________

(название медицинского вмешательства)

____________________________________________________________________________.

Даю согласие на изменение хода медицинского вмешательства в связи с возникновением непредвиденных ситуаций при проведении данного медицинского вмешательства.

_________________________

(подпись лица, давшего согласие

на медицинское вмешательство)

 

___ _________ 20__ г.

_________________________

 

(подпись лечащего врача)

 

______________________________

* Под близкими родственниками понимаются родители, усыновители (удочерители), совершеннолетние дети, в том числе усыновленные (удочеренные), родные братья и сестры, дед, бабка, совершеннолетние внуки.

ПЕРЕЧЕНЬ
сложных хирургических вмешательств

1. Микрохирургические операции с применением оптических систем, факоэмульсификация катаракты, закрытая витреоэктомия и другие эндовитриальные вмешательства.

2. Полостные операции, включая акушерско-гинекологические и урологические, с применением эндоскопической аппаратуры, лазерных, рентгеновских и операционных ультразвуковых установок, кесарево сечение.

3. Резекции и экстирпации жизненно важных органов грудной или брюшной полостей (печени, легкого, желудка, кишечника, поджелудочной железы, надпочечников, мочеполовых органов) при опухолевых процессах, включая гнойно-воспалительные, удаление гормонально-активных образований поджелудочной железы, органосохраняющие операции на желудке (ваготомия с пилоропластикой).

4. Радикальные и пластические операции на ухе, лице, органах шеи (щитовидная, паращитовидные железы).

5. Операции на головном и спинном мозге, хирургическая обработка вдавленных переломов мозгового и лицевого черепа и декомпрессионные операции.

6. Реконструктивные операции на аорте и сосудах сердца, грудной клетке, средостении, органах брюшной полости и мочеполовой системы, костях лицевого черепа, эндопротезирование коленных, тазобедренных и плечевых суставов, костно-пластические операции (включая остеосинтез), удаление эндопротезов при гнойно-септических осложнениях, пластика пищевода, торакопластика, пластические операции после удаления опухолей, последствий ожога, посттравматических и лучевых поражений, тимпанопластика, полостные операции по поводу врожденных пороков развития у детей.

7. Операции при открытой и закрытой травме органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства и крупных сосудов, а также повторные операции на органах грудной клетки или полостей, операции при рецидивных грыжах.

8. Эндоскопические операции на фатеровом соске и желчных протоках (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, ретроградная холангиопанкреатография, назобилиарное дренирование желчных протоков, установка эндопротезов), а также с целью эндоскопического гемостаза (обкалывание, электро- или фотокоагуляция источника кровотечения, использование теплового зонда, клиппирование кровоточащего сосуда).

9. Рентгенэндоваскулярные операции (балонная ангиопластика, стентирование, эндопротезирование, эмболизация сосудов), радиочастотная абляция при нарушениях ритма сердца, чрезкожное дренирование желчных протоков и мочевых путей, сосудов пуповины, кордоцентез с последующим заменным переливанием крови плоду, внутриматочная хирургическая коррекция антентальной патологии с использованием фетоскопической техники.

10. Операции на венах с использованием аппарата лазерной хирургии, криохирургии, эндоскопического оборудования.